L'Utente (Cognome)   (Nome)  

CHIEDE

l'iscrizione al corso in formazione prevalentemente a distanza per il conseguimento del diploma on-line di Perito Industriale Informatico, per l'anno scolastico: 2005-20062006-20072007-2008

A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, che:

Dati Anagrafici 2
	è nato a (Città/Comune di nascita)
	Provincia (di nascita)
	il	123456789101112 13141516171819202122232425262728293031  12345 6789101112  1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007
	è residente a (Città/Comune di residenza)
	in Via/Piazza
	numero civico
	C.A.P.
	Provincia (di residenza)
	è cittadino	ItalianoStato Estero
	codice fiscale
Curriculum Scolastico/Lavorativo
	è in possesso del seguente titolo di studio
	conseguito presso (Scuola/Istituto)
	il	123456789101112 13141516171819202122232425262728293031 12345 6789101112 19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005
	ha frequentato fino alla classe (ultima frequentata) 3
	con esito	PositivoNegativo
	presso (Scuola/Istituto di frequenza dell'ultima classe)
	nell'anno scolastico (Anno scolastico di frequenza dell'ultima classe)	1960 - 1961 1961 - 1962 1962 - 1963 1963 - 1964 1964 - 1965 1965 - 1966 1966 - 1967 1967 - 1968 1968 - 1969 1969 - 1970 1970 - 1971 1971 - 1972 1972 - 1973 1973 - 1974 1974 - 1975 1975 - 1976 1976 - 1977 1977 - 1978 1978 - 1979 1979 - 1980 1980 - 1981 1981 - 1982 1982 - 1983 1983 - 1984 1984 - 1985 1985 - 1986 1986 - 1987 1987 - 1988 1988 - 1989 1989 - 1990 1990 - 1991 1991 - 1992 1992 - 1993 1993 - 1994 1994 - 1995 1995 - 1996 1996 - 1997 1997 - 1998 1998 - 1999 1999 - 2000 2000 - 2001 2001 - 2002 2002 - 2003 2003 - 2004 2004 - 2005 2005 - 2006 2006 - 2007
	è attualmente occupato presso (Ditta/Società di attuale occupazione) 4
	è attualmente 4	In MobilitàDisoccupatoIn attesa di prima occupazione
Crediti Scolastici/Formativi
	è nelle condizioni per chiedere la convalida
	delle seguenti "valutazioni finali" (Indicare in sequenza le materie); 5
	possiede competenze specifiche5 nei
	seguenti settori (Indicare i settori di particolare e specifica competenza)
Religione Cattolica
	intende avvalersi dell'insegnamento della Religione Cattolica? 2	SìNo
Comunicazioni
	intende essere contattato:
	al numero di telefono
	al numero di cellulare
	all'indirizzo E-mail 2

NOTE
1 - La validità della richiesta è subordinata alla conferma dell'Istituto, conseguente alla verifica dell'esistenza dei prerequisiti.
2 - Dati obbligatori.
3 - Inserire queste informazioni se si sono interrotti gli studi senza conseguire un titolo.
4 - Dati facoltativi.
5 - Tale richiesta deve essere corredata da certificazione da esibire, alla segreteria didattica dell'Istituto, all'atto della formalizzazione dell'iscrizione. La convalida delle "Valutazioni finali" può scaturire sia da pregresso scolastico sia da specifiche competenze, acquisite a qualunque titolo, che abbiano diretta attinenza con le discipline del corso.  

L'Utente dichiara, inoltre, di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Legge 31/12/96 n. 675 "Tutela della Privacy" - art. 27).

Data:   123456789101112 13141516171819202122232425262728293031  12345 6789101112  200220032004200520062007

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